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LEI Nº
9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998
Dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde.
O
PRESIDENTE DA REPÚBLICA , faço saber que o CONGRESSO NACIONAL decreta
e eu sanciono a seguinte Lei:
Art 1º Submetem-se às disposições
desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou
seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo
do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.
§ 1º Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistência à saúde:
toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma
jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos
mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em
serviços próprios ou de terceiros;
Il - operadoras de seguros
privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas
constituídas e reguladas em conformidade com a legislação
específica para a atividade de comercialização de seguros
e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde,
mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço
e reembolso de despesas, exclusivamente.
§ 2º Incluem-se na abrangência
desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência
à saúde pela modalidade de autogestão.
§ 3º
A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as
ações necessárias à prevenção da doença
e à recuperação, à manutenção e à
reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do
contrato firmado entre as partes.
§ 4º As pessoas físicas
ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou
participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de
direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos
e seguros privados de assistência à saúde.
§ 5º
É vedada às pessoas físicas a operação de plano
ou seguro privado de assistência à saúde.
Art 2º
Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas
jurídicas de que trata esta Lei poderão:
I - nos planos privados
de assistência à saúde, manter serviços próprios,
contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente
habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos
cobertos pelo plano;
II - nos seguros privados de assistência à
saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste,
diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas
advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice.
Parágrafo
único. Nos seguros privados de assistência à saúde,
e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha
dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação
de prestadores de serviços de assistência à saúde.
Art 3º Sem prejuízo das atribuições previstas na
legislação vigente e observadas, no que couber, as disposições
expressas nas Leis nºs 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de
setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido,
obrigatoriamente, o órgão instituído nos termos do art. 6º
desta Lei, ressalvado o disposto no inciso VIII, regulamentar os planos privados
de assistência à saúde, e em particular dispor sobre:
I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização
das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
II - as condições técnicas aplicáveis às
operadoras de planos privados de assistência à saúde, de acordo
com as suas peculiaridades;
III - as características gerais dos instrumentos
contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistência
à saúde;
IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas,
a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à
saúde;
V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras
de planos privados de assistência à saúde, assim como a forma
de sua subscrição e realização quando se tratar de
sociedade anônima de capital;
VI - os limites técnicos das operações
relacionadas com planos privados de assistência à saúde;
VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção
do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis
ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados
pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial
e os procedimentos de recuperação financeira.
Parágrafo
único. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá
às características específicas da operadora, mormente no
que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.
Art 4º O art. 33 do Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, alterado
pela Lei nº 8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte
redação:
"Art. 33. O Conselho Nacional de Seguros Privados
- CNSP será integrado pelos seguintes membros:
I - Ministro de Estado
da Fazenda, ou seu representante legal;
II - Ministro de Estado da Saúde,
ou seu representante legal;
III - Ministro de Estado da Justiça, ou
seu representante legal;
IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência
Social, ou seu representante legal;
V - Presidente do Banco Central do Brasil,
ou seu representante legal;
VI - Superintendente da Superintendência
de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Presidente
do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal.
§
1º O Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e,
na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP.
§ 2º O CNSP
terá seu funcionamento regulado em regimento interno."
Art 5º
Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo
com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo das
atribuições previstas na legislação em vigor:
I - autorizar os pedidos de constituição, funcionamento, cisão,
fusão, incorporação, alteração ou transferência
do controle societário das operadoras de planos privados de assistência
à saúde;
II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos
privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das
normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde;
III
- aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados
de assistência à saúde previstas nesta Lei;
IV - estabelecer
critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras
de planos privados de assistência à saúde, segundo normas
definidas pelo CNSP;
V - proceder à liquidação das operadoras
que tiverem cassada a autorização para funcionar no País;
VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros
das operadoras.
§ 1º A SUSEP contará, em sua estrutura organizacional,
com setor específico para o tratamento das questões concernentes
às operadoras referidas no art. 1º.
§ 2º A SUSEP ouvirá
o Ministério da Saúde para a apreciação de questões
concernentes às coberturas, aos aspectos sanitários e epidemiológicos
relativos à prestação de serviços médicos e
hospitalares.
Art 6º É criada a Câmara de Saúde
Suplementar como órgão do Conselho Nacional de Seguros Privados
- CNSP, com competência privativa para se pronunciar acerca das matérias
de sua audiência obrigatória, previstas no art. 3º, bem como
propor a expedição de normas sobre:
I - regulamentação
das atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência
à saúde;
II - fixação de condições
mínimas dos contratos relativos a planos e seguros privados de assistência
à saúde;
III - critérios normativos em relação
aos procedimentos de credenciamento e destituição de prestadores
de serviço do sistema, visando assegurar o equilíbrio das relações
entre os consumidores e os operadores de planos e seguros privados de assistência
à saúde;
IV - estabelecimento de mecanismos de garantia, visando
preservar a prestação de serviços aos consumidores;
V - o regimento interno da própria Câmara.
Art 7º A Câmara
de Saúde Suplementar é composta dos seguintes membros:
I -
Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal, na qualidade de
presidente;
II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;
III - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social,
ou seu representante legal;
IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu representante
legal;
V - Secretário Executivo do Ministério da Saúde,
ou seu representante legal;
VI - Superintendente da Superintendência
de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Secretário
de Direito Econômico do Ministério da Justiça, ou seu representante
legal;
VIII - um representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde
- CNS, dentre seus membros;
IX - um representante de entidades de defesa
do consumidor;
X - um representante de entidades de consumidores de planos
e seguros privados de assistência à saúde;
XI - um representante
indicado pelos órgãos superiores de classe que representem os estabelecimentos
de seguro;
XII - um representante indicado pelos órgãos superiores
de classe que representem o segmento de autogestão de assistência
à saúde;
XIII - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem a medicina de grupo;
XIV - um representante
indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços médicos;
XV - um representante das entidades filantrópicas da área de
saúde;
XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de
representação da categoria dos médicos;
XVII - um representante
indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria
dos odontólogos;
XVIII - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo;
XIX - um representante do Ministério Público Federal.
§
1º As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria
de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições
aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual quorum
para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP.
§ 2º Em
suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído
pelo Secretário Executivo do Ministério da Saúde.
§
3º A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode
constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes dos profissionais
e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades vinculadas
à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme
dispuser seu regimento interno.
§ 4º Os representantes de que tratam
os incisos VIII a XVII serão indicados pelas respectivas entidades e designados
pelo Ministro de Estado da Saúde.
§ 5º As matérias
definidas no art. 3º e em seus incisos, bem como as de competência
da Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e votação,
após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação
final.
Art 8º Para obter a autorização de funcionamento
a que alude o inciso I do art. 5º, as operadoras de planos privados de assistência
à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:
I -
registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em
cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei nº 6.839, de 30 de outubro
de 1980;
II - descrição pormenorizada dos serviços de
saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;
III - descrição de suas instalações e equipamentos
destinados a prestação de serviços;
IV - especificação
dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica
de acordo com as leis que regem a matéria;
V - demonstração
da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;
VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira
dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas
as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;
VIl
- especificação da área geográfica coberta pelo plano
privado de assistência à saúde.
Parágrafo único.
São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas:
I - nos incisos I a V do caput , as operadoras de seguros privados
a que alude o inciso lI do § 1º do art. 1º;
lI - nos incisos
VI e VIl do caput , as entidades ou empresas que mantêm sistemas
de assistência privada à saúde na modalidade de auto gestão,
definidas no § 2º do art. 1º.
Art 9º As operadoras de
planos privados de assistência à saúde só podem comercializar
ou operar planos que tenham sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo
com as normas técnicas e gerais definidas pelo CNSP.
§ 1º
O protocolamento previsto no caput não exclui a responsabilidade
da operadora pelo descumprimento das disposições desta Lei e dos
respectivos regulamentos.
§ 2º O número do certificado de
registro da operadora, expedido pela SUSEP, deve constar dos instrumentos contratuais
referentes aos planos ou seguros privados de assistência à saúde.
Art 10. É instituído o plano ou seguro-referência de
assistência à saúde, com cobertura assistêncial compreendendo
partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de
enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária
a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação
Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionados com
a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas
as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido
pela autoridade competente;
lI - procedimentos clínicos ou cirúrgicos
para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo
fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de
rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V -
fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses,
órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico,
observado o disposto no § 1º deste artigo;
VIII - procedimentos
odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção
e manutenção básica da saúde dentária, assim
compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção
dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia
bucomaxilar;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim
definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades
competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas,
quando declarados pela autoridade competente.
§ 1º As exceções
constantes do inciso VIl podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas pelo
CNSP, permanentemente, mediante a devida análise técnico-atuarial.
§ 2º As operadoras definidas nos incisos I e lI do § 1º
do art. 1º oferecerão, obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência
de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
§
3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste artigo
as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à
saúde pela modalidade de autogestão.
Art 11. É vedada
a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes
à data de contratação dos planos ou seguros de que trata
esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento
contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração
do conhecimento prévio do consumidor.
Art 12. São facultadas
a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguro privados
de assistência à saúde que contenham redução
ou extensão da cobertura assitencial e do padrão de conforto de
internação hospitalar, em relação ao plano referência
definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas
médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas
e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura
de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
II - quando incluir
internação hospitalar:
a) cobertura de internações
hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas
e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se
a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações
hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação
de prazo, a critério do médico assistente;
c) cobertura de
despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais
de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares
indispensáveis para o controle da evolução da doença
e elucidação diagnostica, fornecimento de medicamentos, anestésicos,
oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados
durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura
de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção
do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar,
em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica
previstos no contrato;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso
de pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo
do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após
o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do
cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição
ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;
IV - quando incluir
atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares
ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura
de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura
de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial
e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo
máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
VI - reembolso,
nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo
beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível
a utilização de serviços próprios, contratados ou
credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação
de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após
a entrega à operadora da documentação adequada;
VIl
- inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando
os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
§ 1º Dos contratos de planos e seguros de assistência à
saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência,
mencionado no art. 10, deve constar:
I - declaração em separado
do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade
do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
II - a cobertura
às doenças constantes na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial da Saúde.
§ 2º É
obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência,
como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração
do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os
resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional.
§ 3º Nas hipóteses previstas no parágrafo
anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três
dias úteis.
Art 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistência
à saúde têm renovação automática a partir
do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança
de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
Parágrafo
único. Aos planos ou seguros individuais ou familiares, aplicam-se as seguintes
disposições:
I - o prazo mínimo de vigência contratual
de um ano;
II - são vedadas:
a) a recontagem de carências;
b) a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por
fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta
dias, a cada ano de vigência do contrato;
c) a denúncia unilateral
durante a ocorrência de internação do titular.
Art 14.
Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa
portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar
de planos ou seguros privados de assistência à saúde.
Art 15. É facultada a variação das contraprestações
pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata
esta Lei em razão da idade do consumidor, desde que sejam previstas no
contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes
em cada uma delas, conforme critérios e parâmetros gerais fixados
pelo CNSP.
Parágrafo único. É vedada a variação
a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade,
se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais
de dez anos.
Art 16. Dos contratos, regulamentos ou condições
gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que
indiquem com clareza:
I - as condições de admissão;
II - o único da vigência;
III - os períodos de carência
para consultas, internações, procedimentos e exames;
IV - as
faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário
ou segurado;
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VIl - as modalidades
do plano ou seguro:
a) individual;
b) familiar; ou
c) coletivo;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação
do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica,
hospitalar e odontológica;
IX - os bônus, os descontos ou os
agravamentos da contraprestações pecuniária;
X - a área
geográfica de abrangência do plano ou seguro;
XI - os critérios
de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
§ 1º A todo consumidor titular de plano individual ou familiar
será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição,
cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais
do plano ou seguro privado de assistência à saúde, além
de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as
suas características, direitos e obrigações.
§
2º A validade dos documentos a que alude o caput condiciona-se à
aposição da rubrica do consumidor ao lado de cada um dos dispositivos
indicados nos incisos I a XI deste artigo.
Art 17. A inclusão como
contratados ou credenciados dos planos privados de assistência à
saúde, de qualquer hospital, casa de saúde, clínica, laboratório
ou entidade correlata ou assemelhada de assistência à saúde
implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção
ao longo da vigência dos contratos.
§ 1º É facultada
a substituição do contratado ou credenciado a que se refere o caput
, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores
com trinta dias de antecedência.
§ 2º Na hipótese
de a substituição a que se refere o parágrafo anterior ocorrer
durante internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a
mantê-lo internado e a operadora obriga-se ao pagamento das despesas até
a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
Art 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço
ou profissional de saúde, da condição de contratado ou credenciado
de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde,
impõe-lhe as seguintes obrigações e direitos:
I - o
consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto
ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta
daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;
II
- a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos
deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando
os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais
de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças
até cinco anos;
III - a manutenção de relacionamento
de contratação ou credenciamento com quantas operadoras de planos
ou seguros privados de assistência à saúde desejar, sendo
expressamente vedado impor contratos de exclusividade ou de restrição
à atividade profissional.
Art 19. As pessoas jurídicas que,
na data de vigência desta Lei, já atuavam como operadoras de planos
ou seguros privados de assistência à saúde terão o
prazo de cento e oitenta dias, contado da expedição das normas pelo
CNSP, para requererem a sua autorização de funcionamento.
Parágrafo
único. O não cumprimento do disposto no caput deste artigo
implica o pagamento de multa diária fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP
às operadoras de planos e seguros de que trata esta Lei.
Art 20. As
operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas a fornecer
periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP informações
e estatísticas, incluídas as de natureza cadastral, que permitam
a identificação de seus consumidores, e de seus dependentes, consistentes
de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas
dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art.
32.
Parágrafo único. Os servidores da SUSEP, no exercício
de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados
de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros,
notas técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço
à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei,
qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.
Art 21. É vedado às operadoras de planos privados de assistência
à saúde realizar quaisquer operações financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos,
fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes
até o segundo grau, inclusive;
II - com empresa de que participem
as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que estas sejam, em conjunto
ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa.
Art 22. As operadoras
de planos privados de assistência à saúde submeterão
suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional
de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando,
anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações
financeiras determinadas pela Lei nº 6.404, de 15 de dezembro de 1976.
Parágrafo único. A auditoria independente também poderá
ser exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo normas definidas
pelo CNSP.
Art 23. As operadoras de planos privados de assistência
à saúde não podem requerer concordata e não estão
sujeitas a falência, mas tão-somente ao regime de liquidação
extrajudicial, previsto no Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966.
Art 24. Sempre que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude
o inciso VII do art. 3º, ou anormalidades econômico-financeiras ou
administrativas graves, em qualquer operadora de planos privados de assistência
à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior
a cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições que
serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CNSP.
§ 1º
O descumprimento das determinações do diretor-fiscal por administradores,
conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência
à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem
prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o
direito ao contraditório, sem efeito suspensivo, para o CNSP.
§
2º Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direção
fiscal serão suspensos do exercício de suas funções
a partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos relativos
à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese
de condenação judicial transitada em julgado.
§ 3º
No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá à análise
da organização administrativa e da situação econômico-financeira
da operadora e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme
previsto nesta Lei.
§ 4º O diretor-fiscal poderá propor
a transformação do regime de direção em liquidação
extrajudicial.
§ 5º No caso de não surtirem efeitos as medidas
especiais para recuperação econômico-financeira, a SUSEP promoverá,
no prazo máximo de noventa dias, a alienação por leilão
da carteira das operadoras de planos e seguros privados de assistência à
saúde.
Art 25. As infrações dos dispositivos desta Lei
sujeitam a operadora de planos ou seguros privados de assistência à
saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo
de outras estabelecidas na legislação vigente:
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - suspensão do exercício
do cargo;
IV - inabilitação temporária para exercício
de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde;
V - inabilitação permanente para exercício de cargos
de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei,
bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretores
de seguros e instituições financeiras.
Art 26. Os administradores
e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e
assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos
prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados
e consumidores, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento
de leis, normas e instruções referentes às operações
previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição
e cobertura das garantias obrigatórias referidas no inciso VIl do art.
3º.
Art 27. As multas serão fixadas pelo CNSP e aplicadas pela
SUSEP, em função da gravidade da infração, até
o limite de R$50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo
único do art. 19 desta Lei.
Parágrafo único. As multas
constituir-se-ão em receitas da SUSEP.
Art 28. Das decisões
da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contado a partir
do recebimento da intimação.
Art 29. As infrações
serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto
de infração, a representação ou a denúncia
positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP dispor sobre normas para instauração,
recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros
atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito
de defesa e ao contraditório.
Art 30. Ao consumidor que contribuir
para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde,
decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou
exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado
o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas
condições de que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente
de responsabilidade patronal.
§ 1º O período de manutenção
da condição de beneficiário a que se refere o caput
será de um terço do tempo de permanência no plano ou seguro,
ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo
de vinte e quatro meses.
§ 2º A manutenção de que
trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar
inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
§ 3º
Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado
aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência
à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
§ 4º
O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
Art 31. Ao
aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à
saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo
de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário,
nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato
de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 1º
Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistência
à saúde por período inferior ao estabelecido no caput
é assegurado o direito de manutenção como beneficiário,
à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde
que assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 2º Cálculos
periódicos para ajustes técnicos atuariais das mensalidades dos
planos ou seguros coletivos considerarão todos os beneficiários
neles incluídos, sejam eles ativos ou aposentados.
§ 3º
Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas
condições estabelecidas nos §§ 2º e 4º do art.
30.
Art 32. Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art.
1º os serviços de atendimento à saúde previstos nos
respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes,
em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas,
integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
§ 1º
O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras
diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir
personalidade jurídica própria, ou ao SUS, nos demais casos, mediante
tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não serão inferiores
aos praticados pelo SUS e não superiores aos praticados pelas planos e
seguros.
§ 2º Para a efetivação do ressarcimento,
a entidade prestadora ou o SUS, por intermédio do Ministério da
Saúde, conforme o caso, enviará à operadora a discriminação
dos procedimentos realizados para cada consumidor.
§ 3º A operadora
efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após
a apresentação da fatura, creditando os valores correspondentes
à entidade prestadora ou ao Fundo Nacional de Saúde, conforme o
caso.
§ 4º O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar,
fixará normas aplicáveis aos processos de glosa dos procedimentos
encaminhados conforme previsto no § 2º deste artigo.
Art 33. Havendo
indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou
credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação,
em nível superior, sem ônus adicional.
Art 34. As entidades
que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei podem constituir
pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente
para operar planos de assistência à saúde, na forma da legislação
em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos.
Art 35. Aplicam-se
as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir
de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso
a possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta Lei.
§ 1º
No prazo de até noventa dias a partir da obtenção da autorização
de funcionamento prevista no art. 19, as operadoras de planos e seguros privados
de assistência à saúde adaptarão aos termos desta legislação
todos os contratos celebrados com seus consumidores.
§ 2º A adaptação
dos contratos a que se refere o parágrafo anterior não implica prejuízo
ao consumidor no que concerte à contagem dos períodos de carência,
dos prazos para atendimento de doenças preexistentes e dos prazos de aquisição
dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites
de cobertura previstos no contrato original.
Art 36. Esta Lei entra em vigor
noventa dias após a data de sua publicação.
Brasília,
3 de junho de 1998; 177º da Independência e 110º da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Waldeck
Ornélas
José Serra
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